병원비(의료비) '본인부담 상한제', 부담상한액과 소득분위 확인까지~

우리가-되고픈 2025. 8. 1.

“병원비가 너무 많이 나왔어요…”

많은 분들이 모르는 사실 하나!
우리나라에는 ‘본인부담 상한제’라는 안전장치가 있다는 것!
이 제도 덕분에 병원비가 일정 금액을 넘으면 초과된 금액은 전액 돌려받을 수 있습니다. ‘

본인부담 상한제’란?

1년 동안 부담한 병원비 중 본인부담금이 상한액을 넘을 경우,
그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.

대상: 건강보험 가입자 전체
적용 범위: 건강보험이 적용되는 진료(급여 항목에 한함)

지급 방식:

1)병원에서 자동으로 감면되는 경우:
한 병원, 또는 요양기관에서 오래 입원하는 경우라고 생각하면 되겠습니다.
만약 동일 요양기관에서 상한액을 초과할 경우 초과되는 금액은
병원이 직접 공단에 청구하고 환자는 추가 비용을 지불하지 않아도 됩니다

2)자동 감면이 안된 경우
A병원비 + B병원비 + C병원비 합산하여 본인부담상한 금액 초과시,
다음 해 8월 안내문과 9월부터 순차적으로 지급합니다.

내가 낸 연간 본인부담액은 얼마?

연간 본인부담액은 입원 및 외래 진료에서
실제로 지출한 의료비(건강보험이 적용되는 진료)를 모두 합산하여 계산해요.
건강보험공단의 홈페이지나 모바일 앱을 통해
연간 의료비 내역을 확인할 수 있어요.

상한액은 얼마나 될까?

2025년 본인부담 상한액 (요양병원 제외)

소득 분위 (연평균 건강보험료 기준)	본인부담 상한액 (2025년 적용)
1분위 (최저소득)	89만 원
2~3분위	110만 원
4~5분위	170만 원
6~7분위	320만 원
8분위	437만 원
9분위	525만 원
10분위 (최고소득)	826만 원

내가 몇 분위인지 확인하려면?

건강보험료 금액만 확인하면 나의 ‘소득분위’를 알 수 있습니다.
아래는 2024년 기준 ‘직장가입자’와 ‘지역가입자’의 분위 구간입니다.(2025년 적용)

📊 2024년 기준 소득 분위별 건강보험료 구간

소득 분위	지역가입자 (월 보험료)	직장가입자 (월 보험료)
1분위	13,850원 이하	57,070원 이하
2~3분위	13,851원 ~ 19,780원 이하	57,071원 ~ 83,570원 이하
4~5분위	19,781원 ~ 31,030원 이하	83,571원 ~ 110,680원 이하
6~7분위	31,031원 ~ 89,500원 이하	110,681원 ~ 159,250원 이하
8분위	89,501원 ~ 134,440원 이하	159,251원 ~ 200,730원 이하
9분위	134,441원 ~ 209,970원 이하	200,731원 ~ 273,380원 이하
10분위	209,970원 초과	273,380원 초과

자신이 어디에 속하는지는 건강보험공단에서 홈페이지·앱으로도 확인 가능해요.

예시로 쉽게 이해해볼까요?

- A씨는 수술로 병원비가 1년 동안 총 1,300만 원(급여 +비급여 합) 발생했습니다.
이 중 건강보험이 적용되는 본인부담금(급여항목)이 800만 원이었다고 할 때,

A씨의 소득 분위가 4분위(상한액 170만 원)라면?
➡️ 800만 원 - 170만 원 = 630만 원 환급!
공단이 계좌로 돌려줍니다.

어떻게 신청하나요?

자동 환급 대상자: 일정 조건 충족 시 병원에서 자동 감면
직접 신청 대상자:
- 국민건강보험공단 홈페이지
- 모바일 앱 ‘The건강보험’
- 또는 가까운 공단 지사 방문

💡 국민건강보험공단은 지급 대상자에게
8월 중에 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문과 신청서를 순차적으로 발송합니다.

안내문을 받은 지급 대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해
본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 됩니다.

한 번만 본인 명의 지급 계좌를 등록해 놓으면
다음 해 부터는 별도의 신청 절차 없이도 건강보험공단에서 통장에 입금해 줍니다.

부모님, 조부모님 계시는데 모르시면 도와드리세요.
지급계좌, 한 번만 등록하면 됩니다.

-본인부담 상한제 팩트 체크 -건보 인사이드-

"❗주의할 점"

본인부담 상한제 환급이 되지 않는 대표 사례 2가지

① 비급여 항목 진료비는 제외됩니다

예시: 도수치료, 미용 목적의 피부 시술/ 일부 건강검진, 백신, 보호자 식대 등

비급여 진료는 건강보험 혜택 자체가 적용되지 않기 때문에,

상한제 대상에서 제외되어 환급받을 수 없습니다.

② 간병인 비용, 상급병실료 등 추가비용은 포함되지 않아요

예시: 간병인 비용, 보호자 대기실 사용료 등/ 종합병원 이상에서의 상급병실료

📌 ‘급여항목의 본인부담금’만 상한제 대상이므로,

이러한 추가 비용은 상한제에서 제외됩니다.

팁: 병원 진료비 계산서에서 ‘급여’, ‘비급여’ 항목을 확인해 보세요!
환급 대상은 ‘급여 본인부담금 합계’에 한정됩니다.

마무리하며

‘본인부담 상한제’는 우리나라 건강보험의 숨은 보물입니다.
이 글을 통해 많은 분들이 병원비 걱정에서 조금이나마 자유로워지시길 바랍니다.

예고: 본인부담 상한제와 실손의료보험이 중복 보장되나?